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Nombrado Asegurado Informaciones sobre el barco Controladores Conductor # 2 Violaciónes Antes de Seguros Coberturas Principales nombre Asegurado Primer Nombre * Apellido * Dirección postal actual Dirección * Ciudad * Estado * Código postal * Información de Contacto Teléfono de la casa * Teléfono celular * Dirección Del Email * Política Fecha de vigencia * January February March April May June July August September October November December / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 2035 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 Año * Hacer * Modelo * Material del casco * Fiberglass Aluminum Inflatable Wood (Unacceptable) Steel (Unacceptable) Other (Unacceptable) Número de Motores * Motor de número * Total de Caballos de fuerza * Tipo de propulsión * None Outboard Inboard/Outboard Inboard Jet Power Non-power ¿El Barco / PWC han expuesto un motor? * Yes No Modificado para Mejorar la * Yes No Velocidad máxima * Valor de las embarcaciones * ¿El valor incluye el trailer * Yes No Compra Año * Propietario original * Yes No Almacenamiento? Código postal amarres * Es Barco / PWC mantiene en su lugar de residencia durante la navegación temporada? * Yes No Si es así, seleccione la ubicación en su lugar de residencia Garage Driveway Yard In-water Lift Parking Lot Other Barco / Uso de PWC * Pleasure Use Exclusively Racing/Speed Contests- Sail Only Business/Commerical Use (Unacceptable) Rented or Leased to Others (Unacceptable) Live- Aboard/Primary Residence (Unacceptable) Multi-Propietario * Yes No Conductor 1 Nombre * Apellido * Fecha de Nacimiento * January February March April May June July August September October November December / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 2035 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 Número de Seguro Social * Género * Male Female Estado civil * Single/Separated Married/Widowed Estado de la licencia del conductor * Valid Permit Suspended Not Licensed Finalización del Curso de seguridad aprobado * Yes No Años de experiencia de navegación * Nombre Apellido Fecha de Nacimiento January February March April May June July August September October November December / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 2035 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 # De licencia de conducir Número de Seguro Social Género Male Female Estado civil Single/Separated Relación con el Asegúrelo Controladores estado de licencia Valid Permit Suspended Not Licensed Finalización del Curso de seguridad aprobado Años de experiencia de navegación Duración del Barco * Conductor # 1 Conductor # 2 ¿Ha tenido un seguro de responsabilidad civil en los últimos 12 meses? * Yes No Antes de Barco / Nombre de la Compañía de Seguros de PWC Antes de Política fecha de vencimiento a plazo Residencia principal * Own Home/Condo Own Manufactured/Mobile Home: 10 Yrs or Newer Rent Live with Parents Other El daño físico * Actual Cash Value Agreed Value Total Loss Replacement/Purchase Price None-Liability ONLY Integral Deducible 250 500 1000 2500 5000 Colisión Deducible 250 500 1000 2500 5000 Lesiones Corporales / Daños a la Propiedad 30/60/25 50/100/25 50/100/50 100/300/50 100/300/100 250/500/100 100 CSL 300 CSL 500 CSL Sin seguro de cobertura navegante 30/60 50/100 100/300 250/500 Gastos médicos * None 1,000 Per Person 2,500 Per Person 5,000 Per Person 7,500 Per Person 10,000 Per Person Efectos Personales * None 1000 2000 3000 4000 5000 El agua de remolque * None 300 500 1000 2500 Equipo de pesca * None 1,000 (250) DED 2,500 (250) DED 5,000 (250) DED 10,000 (250) DED ¿Hay un acreedor? * Yes No Nombre y dirección del acreedor prendario ¿Cómo se enteró de nosotros? * Current Customer Friend -On-Line- Google Yahoo! Bing / Live search engine Internet Search Engine On-line Blog -Other- Driving By The Office Business Card Flyer Local Event -Advertisement- Direct Mail E-mail Internet Ad Yellow Page Listing Trailer Año * Trailer del fabricante * Trailer ID # * Valor de la Tragedia * Información adicional ¿Cualquier reclamo en los últimos 5 años? (Fecha de la lista & detalles) ¿Que podemos agradecemos refiriéndose a le? (Número de nombre &) Agente preferido Billy Henrich Shannon Boll Trudy Maes New Sales Agente preferido None Billy Henrich Erica Bederka Kandice Houser Natalie Henrich Rita Izarraras Ruby Truong Shannon Boll Ingrese el Codigo Validacion Requiendo Requerido Aviso importante Las comunicaciones o los pagos realizados a través de esta página web no constituyen un acuerdo vinculante para su póliza o coberturas. 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